疾病与治疗背景

• 重度抑郁障碍为高致残性疾病，全球疾病负担重，约1/3患者为难治性抑郁，定义为当前抑郁发作中至少2种足量足疗程抗抑郁药治疗应答不足
• 抑郁治疗分为三期：急性期（4-12周，目标缓解症状）、巩固期（缓解后额外6-9个月，目标维持疗效防复燃）、维持期（数月至数年，目标降低复发风险）
• 艾司氯胺酮鼻喷剂为TRD获批治疗药物，是目前TRD急性期、维持期研究最充分的药物，已列入欧洲药品管理局关键药品清单

总体治疗原则

• 采用以患者为中心的治疗决策，结合患者个体情况评估，关注对患者有意义的治疗结局
• 重视轻微或主观的症状改善、个体化疾病严重程度评估，优化给药剂量和频率，避免过早停药，最大化长期治疗获益

急性期治疗（4-12周）管理

• 疗效评估
  • 优先结合临床判断，可配合使用蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表，不依赖固定量表阈值判断应答/缓解
  • 以患者为中心，核心症状的轻度主观/客观改善（如自杀意念减轻、快感缺失好转、精神运动迟滞改善、认知功能提升）即可视为有临床意义的改善
  • 患者主观改善需结合量表评分、家属/照料者客观确认，三方判断存在差异时需详细评估后决定是否继续治疗
  • 出现有临床意义的轻度改善可继续用药，仅症状无恶化不足以支持继续治疗
  • 长病程、多药治疗无效的患者，主观改善意义更突出
• 疗效提升策略
  • 所有患者通用策略：早期将剂量提升至84mg、患者教育提升依从性、根据症状调整给药间隔、优化合并口服药及增效方案
  • 治疗4周未达应答/缓解患者额外策略：优化辅助药物、调整艾司氯胺酮鼻喷剂剂量/给药频率同时优化抗抑郁药增效方案、联合适合的心理治疗、改善睡眠及依从性等行为因素、条件允许联合非侵入性脑刺激技术
• 影响疗效的因素：精神共病、本次抑郁发作病程≥2年、不良社会心理因素（如丧亲、焦虑），需结合患者特点个体化选择干预策略
• 急性期继续/续用指征
  • 医患均认为核心症状减轻有临床意义
  • 主观改善与量表评分、临床判断、家属/照料者确认一致
  • 临床/外部评估提示改善，与患者自我报告不一致但经评估合理

巩固期治疗（缓解后6-9个月）管理

• 进入巩固期的评估标准
  • 未达量表定义的应答/缓解者，需存在至少轻度主观/客观症状改善，或核心症状稳定且可被客观验证
  • 参考因素：基线相比症状严重程度（如持续存在自杀意念等重度症状支持进入巩固期）、继续治疗获益 vs 停药复燃/恶化风险、患者主观治疗认可度及治疗意愿、排除治疗物流障碍（如距治疗中心过远）
• 监测重点
  • 残余抑郁症状及严重程度变化、症状波动情况、功能恢复情况
  • 原有共病管理依从性、新发共病情况，精神共病患者可能需要更长治疗时长
• 残余症状处理：症状较基线改善者维持/提升给药剂量及频率，密切监测社会心理因素，优化口服抗抑郁药/增效药物，存在社会心理指征时联合心理治疗
• 巩固期继续/续用指征
  • 急性期达到量表定义的客观应答/缓解
  • 未达应答/缓解但存在至少轻度客观/主观改善或症状稳定
  • 急性期外部评估提示部分应答或细微改善
  • 基线相比仍存在自杀/自伤意念等高严重度症状
  • 继续获益大于停药复燃/恶化风险
  • 患者认可疗效且愿意坚持治疗

维持期治疗（数月至数年）管理

• 治疗阶段推进原则
  • 进入维持期无需先达到应答或缓解标准，采用灵活、以患者为中心的决策阈值，避免过早停药
• 进入维持期的评估因素（各因素权重均等，需结合临床综合判断）
  • 疾病严重程度相关指标：残留症状、治疗抵抗情况、抑郁发作频率、初始症状严重度、本次发作时长、既往药物治疗失败次数
  • 缓解稳定性：减药时临床恶化程度、复发风险及后果严重程度，包括对治疗应答良好、希望减药患者的复发风险
  • 患者治疗同意度及门诊随访依从性
  • 安全性和耐受性不作为已达缓解患者维持期长期治疗决策的共识参考因素，相关问题多在前期治疗阶段已解决
  • 耐受性良好无不良反应不作为进入维持期的必备前提
• 延长维持治疗（≥12个月）的参考因素（减药时临床恶化为首要因素）
  • 减药/减频率时临床恶化程度、复发风险及后果严重程度、复发史、本次抑郁发作慢性病程（≥2年）、维持期存在残余抑郁症状
• 长期维持疗效的通用策略：指征明确时联合心理治疗、优化合并药物、充分管理共病、强化社会支持网络改善社会功能
• 维持期继续/续用指征
  • 患者同意继续治疗且愿意配合门诊随访
  • 减药/减给药频率时出现临床恶化
  • 复发风险高（如出现自杀企图、功能丧失、无法工作等严重后果）
  • 初始症状严重（如自杀/自伤意念、功能差）
  • 本次抑郁发作病程长（≥2年）
  • 近5年抑郁发作≥5次
  • 存在残余抑郁症状
• 维持期复发处理
  • 初始治疗有获益的患者复发不视为治疗失败
  • 优先提升艾司氯胺酮鼻喷剂剂量及给药频率，无效时换用非侵入性脑刺激技术
  • 同时排查复发原因（新增社会心理应激、合并药物变化、共病变化）并针对性处理
• 停药管理
  • 临床及功能领域持续恢复6-12个月的稳定缓解患者可考虑停药
  • 需共同决策制定停药计划，明确减停方案、复发识别方法、后续长期抗抑郁药治疗方案、复发后备方案
  • 停药后定期门诊随访，至少监测抑郁症状1个月，1年内持续监测抑郁症状和戒断症状
  • 优化药物治疗和社会心理支持，逐步延长给药间隔，促进长期缓解
  • 成瘾风险极低，出现成瘾相关情况可通过缓慢减药、联用抗抑郁药处理